民主的细节-第20章
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那么难道我们就不悼念死者了，就当 33 个工人仅仅是一个数字、任其淹没其他那些数字里了？
当然不能。如果我们不大可能用降国旗、用最高领导人慰问、用媒体铺天盖地的报导来悼念死者，至少我们可以用制度改进来悼念他们，而且很可能，这也是最让他们死而瞑目的一种纪念。
美国曾经也是矿难频繁的国家，但是每一次大的矿难，都转化成了相关制度改进的机会，致使矿难发生频率不断下降，从 20 世纪初年均 2000 多个人死亡到 50 年代年均 500 多人死亡，再到 90 年代年均 93 人。到现在，煤炭开采行业已经成为“本质安全行业”，劳动安全性甚至好于农业、建筑业和零售业。百万吨死亡率只有中国的百分之一。
我们来看看在美国“事故”如何推动制度改进。
1907 年，美国发生了其历史上最致命的一次矿难，西弗吉尼亚的一次爆炸夺走了 362 个人的生命。当然，这只是当时频繁矿难中的一次。1910 年美国矿务局的成立，很大程度上就是迫于当时的“民愤”，其主要功能是通过发展科研、技术来提高采矿的安全系数。美国20 世纪上半期矿难频率的下降，很大程度上就是因为矿务局资助的科研成果。
1951 年，宜利诺伊州一个煤矿发生了 23 年来全美最严重的爆炸，119 人死亡，直接导致了 1952 年“联邦煤矿安全法案”的出台。该法案确立了煤矿年检制度，规定了煤矿的安全标准，同时联邦巡视员被赋予了下令违规煤矿停产的权力。
1968 年的西弗吉尼亚矿难又是 1951 年以来最大，78 个矿工死亡。这又导致了 1969 年的一个重大立法：“联邦煤矿健康和安全法”。这个法案不断完善，1977 定型。其主要规定包括：每个煤矿一年必须有四次巡视员检查；除了常规检查，任何矿工都可以随时主动申请联邦巡视员下来检查，并且不能因此受到雇主威胁；安全标准进一步严格化，违规煤矿必须接受罚款甚至刑事诉讼；所有煤矿都必须成立救援队；每个新矿工都必须接受 40 个小时的安全教育，每年还必须有 8 个小时“复习”教育内容。这个法案的执行明显降低了矿难数量，到 05 年已经成功地使美国的矿工死亡率下降了 2/3。
06 年 1 月的沙沟矿难，则是近年美国最大的矿难，12 人丧生。作为对这件事情的反应，美国当年就通过了“2006 矿工法”，更新 1977 年的“安全法”。该法案要求煤矿三年之内必须建立电子监控和无线双向沟通系统；对违规的煤矿罚款额度提高了 4倍；要求矿主必须在 15 分钟内报告已知的矿难事故等等。
从以上“事故”和“立法”的对应关系，我们可以看出，至少在煤矿安全问题上，美国的政治体系有一个通畅的信息吸收和反馈机制：面对问题，做出反应，制度改进，问题减少。什么是民主？这就是民主。民主不是很多人所不屑的那样是“知识分子的口号”，民主就是 1910 年矿务局的成立，就是 1952 年的“联邦煤矿安全法案”，就是 1969 年“联邦煤矿健康和安全法”，就是 2006 年的“矿工法”。
当然，所有美好的法律都必须有充足资源才可能执行。目前，美国矿务安全和健康局基本保证了每4个煤矿就配有一个巡视员，可见其投入之大。更重要的是，法律只有在权力制衡的条件下才能得到保证。我们能设想美国的矿工甲一个电话就可以要求联邦巡视员下来，如果巡视员不来，他可以要求工会干预，或者把矿主、矿务局告上法院。就算中国有这样的法律，我们能想象这一点吗？矿主、工会、法院、矿务局，很多人可能会嘀咕，是一家吧。
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一个社会有问题不可怕，可怕的是缺乏一个政治体系去消化问题、改进制度，而制度的纠错能力又决不仅仅来自于某个部门或者领导的“良知”，而来自于“分权”的智慧：不同权力部门的“分家”，从而使弱势群体多几个安全阀。
目前，中国生产全世界 35％的煤，却占据了矿难死亡人数的 80％，百万吨死亡率是美国的一百倍，甚至是印度的十倍。一年四、五千的亡灵里，平顶山的那 33 个工人只是小小一朵“浪花”。对他们真正的悼念是什么？也许不是降半旗，不是烛光集会，而是让他们活着的兄弟在立法机构、在政府、在法院面前，都有权利说话，从而通过制度的改进挽救无辜的生命。
有病的政治与治病的政治我以前单知道人类社会中会产生明星，却不知道在病类中，也会有明星。然而，“非典”这半年来以其神秘、凶猛而名声大躁，雄辩地证明了就是病，也能病出明星风范来。
碌碌无为的平庸之病，诸如胃病，关节炎等等，虽然是病中老将，多年来戎马倥偬，为争取病毒的生存空间而浴血奋战，却也只能对非典的崛起而自叹不如。然而最不服气的，恐怕还是“艾滋病”。艾滋病比非典出道更早，身手更狠，却始终默默无闻，不能不说是病途失意。
据联合国数据，中国现在至少有 1百万爱滋病人，但迄今为止，爱滋病还很少象非典那样大摇大摆地走上新闻头条，爱滋病人也不像非典病人那样，可以长驱直入医院，接受高效的免费治疗，也难怪爱滋病对非典感到妒火中烧。
其实非典的成功之道，无非是“眼光”二字。它下车伊始，就直捣政治经济重镇北京、广东等地，确立了威胁社会“强势群体”和国际资本的路线，不像爱滋病那样胸无大志，和经济的或者道德的弱势群体勾勾搭搭。因为疾病是“明星式”的，所以治病是“运动式”的。各级领导，各界群众万众一心、众志成城，集中调动人力、物力、财力，将病魔扼杀在摇篮之中。
然而，等到“明星”病的热闹平息、铅华散尽，在这个 8亿农民缺乏医疗保障体系、而城镇居民的医疗权益也岌岌可危的国家，我们还是要面对一个简单的问题：一般的人，在一般的地方，生了一般的病，该怎么办？
运动的脂粉拭去之后，还是要回归制度。这个制度可能是个什么样？也许西方的经验和教训可以作为一个参照。我们不妨从一个简单的问题开始：一个美国人生了病怎么办？
一般情形下，如果一个美国人有工作，他的工作单位会从私人的保险公司为他买保险，生病时，他拿着保险卡去看医生，看完了病，医生会把帐单寄到保险公司，保险公司再把钱寄给医生。其间虽然病人也要付一些手续费或分担一些费用，但总的来说，病人不至于被医疗帐单压死。
也就是说，一个四角关系支撑了美国最通常的医疗保障体系：单位，保险公司，医院（及私人诊所），个人。可以看出，这是个“市场主导”的医疗保障体制，私人保险公司是这个制度的灵魂。那么政府就在一边闲着，悠哉游哉地看保险公司被各类疾病死缠烂打？当然没有这么便宜的事。对于老人或者残疾人这些医院的发烧友，保险公司避之不及，就把他们推给了政府。所以美国政府就资助一些公共医疗保险项目（其中最大的两个：MEDICARE 和MEDICAID），为 65岁以上的老年人、残疾人和极度贫穷的人提供医疗保险。
实际上 2000年美国只有 55％左右的医疗支出来自于私人保险公司，其它的医疗支出则来自于政府。二者加起来，美国社会的医疗支出占 GNP的 13％左右。
这样看来，在美国生病不是什么让人心惊肉跳的事：年轻时，有保险公司撑着；年老时，有政府撑着。市场和政府这么左扶右搀着，群众就可以放开手脚生病了。
当然，我描述的这幅图案这么美好，连我自己都不相信了。这幅美好图案当中还有还多裂缝、漏洞和污点，正是因此，医疗保险制度在美国也是一个激烈地政治斗争场所。
正如在中国，美国也有很多个下岗工人，或者做点小本买卖，这些人可能买不起保险，又不够格政府的资助，这样就出现了一个市场和政府都无法覆盖的空白区，这一空白不要紧，一空就空出了 4千多万人口。这也就是为什么很多美国公众会对布什先生破口大骂――这小子，肯花 750亿美元打一场几乎没有必要的战争，却不肯用这钱的九牛一毛来扩大公共医疗保障的覆盖率。
所以说，由私人保险公司一统天下的医疗保险制度是有问题的。它的问题就是：不平等和不确定。不平等是显而易见的，除了把一大群穷人扔下不管以外，就是好不容易挤进保险体系的人，获得的服务也是参差不齐。有钱人比如超级名模 Claudia Shiffer，可以把把她那张脸蛋保个 5百万美元，没钱的人比如我，因为学校买的保险不包括牙医，只好亲自与牙疼做殊死搏斗。简单地说，就是“只许大款抽风，不许百姓牙疼”。
“不确定”也是一个问题。保险公司高兴的时候，嗤着满嘴金牙冲你微笑，不高兴的时候，一个白眼就可以把你翻下悬崖。比如有一回，我举着一张帐单兴冲冲跑到保险公司那里去报销，结果它只一个“不”字，就将我手中的帐单扣杀回来，将我本来就弱不禁风的钱包打成重伤。
但是，将“市场主导”型的医疗保险制度改革成“政府主导”型的，就皆大欢喜了吗？这也很难说。一个最显而易见的问题就是：政府资助公共医疗的钱从哪来？无论通过高税收还是通过财政赤字，上帝都不会给你报销这其中牵涉到经济乃至政治风险。
由于美国有严格的医疗责任体制，一个医生如果误诊，很可能被告到破产。所以美国的医生向来有“小病当大病治”的传统，这个传统对病人当然是好事，但是保险公司就不干了――一个小小感冒，你愣是当肺炎治，这不是把保险公司往火坑里推吗？而且这种“小病当大病”
治的传统，对于病人，长远来看也没有什么好处――因为医院用病人的帐单来压保险公司，保险公司就用市场价格来压社会公众――最后医院也挣钱，保险公司也发财，就只见公众跟在狂飙突进的保险价格后面跑得人仰马翻。4千万人买不起保险，和这也不是没有关系。
如果说在“市场主导”的医疗保险制度下，医生和保险公司之间的掐架还能形成一种制衡，那么在“政府主导”的体制下，医生就可以更加肆无忌惮地“呵护”病人了。这时候跑得人仰马翻的就不是公众，而是政府的财政预算了。
由此可见，医疗保险制度，无论是由市场主导，还是政府主导，都有好处和不足。这完全是由于个人、市场、政府三方面的勾心斗角造成的：个人要治病；医药研发公司、医生、保险公司要发财；政府要控制赤字――哪一位大爷都得罪不起――让群众在疾病面前坐以待毙，政治家们的选票就没了着落；让医药公司赔本，就没有人研制新药好药；政府财政失控，那我就不知道会发生什么了。总而言之，“以选票为本”、“以资本为本”和“以人为本”相互较量，打造出美国社会中生病的政治经济学。
当然了，至于哪种医疗保险制度更好，如何平衡市场和政府的作用，又有哪些东西值得中国借鉴
